« Il y a cinq ans, nous avons constaté combien le cloisonnement humain et organisationnel entre la ville et l’hôpital était fort sur notre territoire, se souvient Franck Laureyns, directeur de la stratégie, des affaires médicales et de la communication du CH de Douai (Nord). Nous avons décidé d’y remédier, en commençant par analyser les besoins des libéraux concernant le groupement hospitalier de territoire (GHT). » Depuis, le centre hospitalier multiplie les initiatives en leur direction : création d’un comité mixte chargé d’élaborer des plans d’action qualité ville-hôpital ; ouverture de lignes directes d’astreinte téléphonique vers 25 spécialités signalées comme prioritaires par les praticiens de ville ; création d’une appli ville-hôpital numérique ; accès 24 h/24 au PC de soins de l’hôpital pour les infirmières libérales... Des soirées mensuelles ville-hôpital sont aussi organisées, sur un thème choisi par les professionnels des deux bords en fonction des difficultés constatées sur le terrain. Une réussite totale, selon Franck Laureyns : « En favorisant les contacts dans un cadre de non-jugement, on a créé les conditions pour mieux se comprendre et mieux collaborer. »

Pourtant, en ville, le ressenti est tout autre. « L’hôpital veut bien mettre en place des coopérations, mais à condition que le fonctionnement reste hospitalocentré, déclarent Saliha Grévin et José Delannoy, coprésidents de la CPTS du Grand Douai. En nous associant au comité mixte, ils veulent simplement qu’on cautionne leur façon de voir. » Les reproches fusent : intrusion du centre hospitalier dans des parcours relevant de la ville, captation de patientèle... « L’hôpital devrait rester un spécialiste du second recours, tranchent-ils. Or cela peut prendre trois à quatre mois pour obtenir un rendez-vous car les hospitaliers passent leur temps à faire du premier recours. On a besoin d’un hôpital fort, avec une expertise et des ressources biomédicales, pas qu’il fasse de l’éducation thérapeutique du patient (ETP) ! »

Si la situation dans le Douaisis peut sembler extrême, elle est représentative de l’incompréhension qui mine les rapports entre les acteurs de ville et les hospitaliers. Les premiers sont régulièrement accusés de ne pas savoir s’organiser ni travailler en équipe, de mal informer l’hôpital des suites du parcours de soins après la sortie des patients, voire de ne pas être disponibles. Tandis qu’on reproche aux seconds de prendre leurs confrères de haut et d’imposer leur vision des choses au territoire, sans concertation aucune.

Une brouille qui ne date pas d’hier : elle remonterait à la réforme Debré de 1958, qui a sanctuarisé l’hôpital autour du CHU, estime le Dr Didier Ménard, président de la Fédération des maisons et pôles de santé en Île-de-France (FémasIF) et médecin au Pôle de santé de Saint-Denis. « Dans l’inconscient des professionnels de santé, il y avait une hiérarchie : ceux qui exercent en ville étant ceux qui n’ont pas eu de place à l’hôpital, analyse-t-il. Cela n’a pas favorisé la construction d’une culture commune. » Or, depuis la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, qui a engagé le virage ambulatoire et le recentrage des prises en charge autour du parcours patient, ces deux mondes sont plus que jamais invités à travailler main dans la main.

Au-delà des tensions

Une révolution culturelle en perspective ? Cela dépend pour qui. « Travailler avec la ville, ça a toujours été notre mode de fonctionnement, sourit Dominique Colas, président de l’Association nationale des centres hospitaliers locaux (ANCHL). On a parfois l’impression que le ministère de la Santé le découvre. » En effet, dans les hôpitaux de proximité, le corps sanitaire étant principalement composé des libéraux du secteur, la continuité entre hospitalisation et domicile est une chose naturelle.

Un peu partout dans le pays, des coopérations harmonieuses ont ainsi vu le jour. Nombre d’hôpitaux accueillent, par exemple, sur leur site, des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), comme le CH du Ternois, l’hôpital Jean-Rostand de Sèvres ou encore l’hôpital Bichat-Claude-Bernard (AP-HP). Outre la mise à disposition des locaux dans des secteurs où le foncier est rare, comme c’est le cas notamment à Paris, l’hôpital peut offrir l’accès à son plateau médico-technique mais aussi à des services logistiques (sécurité du cabinet, petit matériel, wi-fi).

Au Pôle santé de Mayenne, des protocoles ont été mis en place entre les deux MSP et l’hôpital sur le site duquel elles sont implantées, par exemple sur la gestion des déchets d’activités de soins à risques infectieux (Dasri). Une liste de matériel a également été établie pour que les pharmaciens puissent les mettre à disposition des personnes en sortie d’hospitalisation avec un reste à charge minimum. « En dix ans, cela a permis de faire grimper notre démographie médicale de 40 à 65, se félicite le Dr Pascal Gendry, médecin généraliste au Pôle santé et président d’AVECsanté. On a attiré des professionnels – diététicien, psychomotricien, par exemple – qui auraient eu plus de mal s’ils avaient exercé seuls en zone rurale. Cela nous permet aussi d’avoir des consultations avancées : un cardiologue du GHT vient une fois par mois à la MSP, et la facturation se fait via l’hôpital de proximité. »

Et pour piloter ces organisations, dans plusieurs villes, comme Cannes ou Liévin, des comités ville-hôpital travaillent à parité sur les thématiques propres au territoire. « Parfois, il y a des coups de gueule, avoue Sophie Sergent, pharmacienne d’officine et présidente de la CPTS Liévin-Pays d’Artois. Ce n’est pas toujours facile d’accepter le regard de l’autre sur nos failles. » Mais au-delà des tensions, de l’avis général, ces rencontres institutionnalisées permettent de mieux faire remonter les problèmes et de régler des dysfonctionnements récurrents, comme des ordonnances mal rédigées qui peuvent pénaliser l’ensemble des professions prescrites.

Des attentes pourtant communes

Mais à en croire Dominique Colas, cette grande fluidité serait le propre des hôpitaux de proximité. « Ce genre de lien est impossible à gérer au niveau des GHT, qui sont des usines à gaz qui rassemblent beaucoup trop d’acteurs, assure-t-il. Chez nous, tout le monde se connaît, et les libéraux savent qu’ils ne devront pas attendre trois semaines le courrier de sortie pour savoir où est leur patient ! » Un défaut dont prennent peu à peu conscience les établissements concernés, qui s’attachent à le corriger.

À l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), le rapprochement avec la ville figurait au plus haut niveau dans le plan stratégique 2015-2019. Dès 2015, une enquête a été lancée sur les attentes des uns et des autres, qui se sont avérées identiques : pouvoir se joindre et se transmettre des informations plus facilement. « Nous avons alors identifié des référents des relations ville-hôpital sur chaque groupe hospitalier, détaille Sophie de Chambine, chef du service « Parcours patients et organisations médicales innovantes ». Nous avons mis en place un programme institutionnel avec 2 000 médecins partenaires, en nous engageant à ce qu’ils puissent prendre rendez-vous en ligne pour leurs patients et à leur remettre les documents le jour de la sortie. Aujourd’hui, nous atteignons ce premier objectif, et le second à 50 %. Par ailleurs, nous mettons à disposition de ces partenaires des lignes téléphoniques pour avis médical via l’application Direct AP-HP, qui recense près de 250 numéros de médecins seniors et dont 50 sont joignables 24 h/24. »

L’AP-HP développe également des partenariats médicaux avec des structures de ville (centres et maisons de santé, CPTS). En 2019, près de 80 coopérations étaient lancées ou en projet, par exemple la convention d’affiliation avec le CMS de Gennevilliers. Les CPTS, en particulier, sont devenues des interlocutrices de choix, permettant d’organiser de façon fluide des parcours patients complets, incluant des passages à l’hôpital. Membres de la CPTS de Bobigny, les hôpitaux universitaires Paris-Seine-Saint-Denis s’impliquent ainsi fortement dans le projet de santé de leur territoire. L’hôpital Jean-Verdier, qui en fait partie, a ainsi participé à la réponse au projet « article 51 » d’incitation à la prise en charge partagée. Les hôpitaux de La Pitié-Salpêtrière et Cochin ont, eux, contribué au projet de la CPTS 13-14 sur l’accès aux soins des personnes âgées.

En revanche, ces collaborations reposent entièrement sur la bonne volonté des acteurs, que ce soit celle d’une communauté de libéraux ou d’un directeur d’hôpital. « En France, il n’y a toujours pas de filière de soins organisée entre la ville et l’hôpital, regrette Didier Ménard. Tous les projets qui voient le jour sont très personne-dépendants. » Certes, certains réseaux ville-hôpital ont montré leur efficacité, notamment en cancérologie ou en soins palliatifs. En Seine-Saint-Denis, par exemple, des prises en charge coordonnées ont aussi émergé pour les personnes toxicomanes ou atteintes du sida. Mais cette organisation n’est jamais pensée comme un système global, applicable à toutes les spécialités. « Chaque fois, il faut inventer des stratégies de contournement, en passant par une thématique bien précise, comme la pauvreté, déplore Didier Ménard. Pour les libéraux, il n’y a toujours pas de porte d’entrée simple à l’hôpital. »

Un avis partagé par le Dr Béatrice Allard Coualan, médecin généraliste en Bretagne et cofondatrice l’association Essort, qui pointe les difficultés à monter des projets communs avec les grands centres hospitaliers : « Il y a quelques années, nous avons voulu monter une expérimentation pour repérer la fragilité des personnes âgées et fluidifier l’amont et l’aval de l’hospitalisation. Nous avons eu de nombreuses réunions avec le CHU, mais il n’en est quasiment rien ressorti. On nous a fait comprendre qu’on n’avait pas besoin d’une organisation ambulatoire venue de l’extérieur... »

En cause, selon elle : un manque de lisibilité des soins primaires, vu de l’hôpital, et deux échelles de temps différentes entre des soins de ville très réactifs et les « grosses machines » hospitalières, où le moindre projet prend des mois, voire des années, à éclore.

À tel point que certains libéraux redoutent de voir ces mastodontes s’impliquer sur leur territoire. « Il est préférable que notre CPTS intègre des hôpitaux de proximité plutôt que l’hôpital socle du GHT, explique Sophie Sergent. Il risquerait d’accaparer une partie des financements accordés à la ville ! »

En effet, si le rapprochement des professionnels est un objectif affiché par les autorités de santé, la fusion des enveloppes budgétaires n’est pas à l’ordre du jour, ce qui pose problème dès qu’un projet commun est envisagé. « Le système de l’Ondam est dépassé, martèle Didier Ménard. On devrait rémunérer des parcours incluant ville et hôpital, et pour cela, il faudrait une grande réforme de l’ampleur de celle de 1958 ! Le Covid-19 va-t-il remettre les compteurs à zéro ? Je l’espère. Cela a en tout cas provoqué un ras-le-bol de l’hôpital géré comme une entreprise. »

Quelles leçons tirer de la crise du Covid-19 ?

La crise sanitaire a, en effet, démontré qu’une réorganisation en profondeur s’imposait afin que l’hôpital, submergé, puisse davantage s’appuyer sur la ville. Celle-ci a d’ailleurs dévoilé, à cette occasion, une remarquable réactivité : nombre de maisons de santé, comme à Villepinte ou à Creil, se sont converties en un temps record en centres Covid*. À Douai, la maison médicale de garde, installée sur le site du centre hospitalier, a accepté de prêter ses locaux pour y installer un centre de dépistage. Et à l’AP-HP, le projet Covidom, mis en place avec l’URPS Île-de-France et permettant la télésurveillance des patients Covid, a embarqué 10 000 médecins inclueurs et plus de 60 000 patients. « Cette crise a condensé les énergies dans le même sens et permis un déploiement massif, facilité par les structures de ville existantes, apprécie Sophie de Chambine. Les contacts pris à cette occasion ont aussi renforcé les liens sur les territoires. »

Pourtant, la focalisation de l’attention sur l’hôpital, et plus précisément les services de réanimation, a aussi renforcé quelques frustrations. « La crise a mis en lumière la méconnaissance de nos réalités au niveau du GHT, ironise Dominique Colas. Quand l’établissement support nous a contactés, un mois après le début de la crise, nous nous étions déjà organisés depuis longtemps ! Nous avions commencé à fournir des masques aux services de soins à domicile. » « On a mis en place en Île-de-France un bon système de suivi en ville des patients Covid, mais il a été très peu utilisé par l’hôpital, car ce n’est pas dans leur culture, renchérit Didier Ménard. L’hôpital a voulu organiser le maintien à domicile des patients Covid en zappant complètement les médecins de ville. On ne pouvait pas prescrire l’oxygène à la maison, c’est tout de même un gros problème ! »

Les crises, l’occasion d’inventer de nouvelles formes de coopération ? Au plus fort de celle qui a récemment frappé les urgences, l’AP-HP a lancé un appel d’offres pour ouvrir un centre de santé au sein de l’hôpital Lariboisière afin de les décharger. Le partenaire choisi, le Cosem**, n’en est pas à son premier partenariat avec les hôpitaux parisiens. « Nous collaborons aujourd’hui avec une quinzaine d’établissements de la région, dont le service dermatologique de l’hôpital Saint-Louis et la gynécologie de Tenon », détaille Daniel Dimermanas, son directeur général.

Il y a quinze ans, l’entreprise privée a nommé une chargée de relation pour rencontrer régulièrement les responsables des établissements et de s’enquérir de leurs besoins. « L’hôpital de Tenon avait besoin que nous assurions le suivi gynécologique après-cancer, nous avons donc recruté un médecin qui avait cette compétence », précise Daniel Dimermanas. Un partenariat gagnant-gagnant : l’hôpital se décharge de soins « courants » chronophages et peut se concentrer sur des actes plus pointus, tandis que les centres médicaux gagnent une clientèle. « Le secteur privé a montré qu’il était aux côtés de l’hôpital, et non un concurrent », conclut Daniel Dimermanas. Une piste à ne pas négliger sur le long chemin vers la montée en puissance de l’ambulatoire.

* Voir le dossier du Concours médical, avril 2020.

** Voir Le Concours médical, septembre 2019, p. 8

 

17 propositions pour une meilleure coopération

À l’initiative de la Fédération hospitalière de France, le Dr Jean-Pierre Jardry a publié, en 2018, un rapport compilant 17 propositions destinées à renforcer le lien ville-hôpital, chacune étayée par une expérimentation en cours. Parmi elles, l’obligation pour l’hôpital de communiquer les résultats médicaux aux médecins généralistes, la mise à disposition du foncier hospitalier au profit des MSP et centres de santé, la création de parcours de formation médicale à l’échelle territoriale ou encore l’élargissement de la gouvernance des GHT à la médecine de ville. Les auteurs du rapport ont, par ailleurs, identifié les sept « clés » du rapprochement ville-hôpital : la liberté de choisir l’organisation qui convient le mieux à son territoire, la place centrale de l’intérêt du patient, le dialogue entre professionnels de santé, la confiance et le respect mutuel, la logique de coconstruction de la réponse aux besoins de santé, une stratégie de coordination bien définie et, enfin, la valorisation des actions communes.

 

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